Formulaire médiation - Cassandra Riendeau

Nom et prénom *

Adresse *

Courriel *

Téléphone *

Occupation *

Employeur *

Revenu annuel *

Date de naissance *

Cochez votre situation *

Mariage Union de fait

Date de séparation *

Date de la décision de la séparation *

Date de la fin de la cohabitation *

S'agit-il d'une : *

Nouvelle médiation Révision d'un jugement antérieur ou d'une entente écrite ou verbale

Y a-t-il eu de la médiation antérieure ? *

Oui Non

Date de la dernière rencontre de médiation

Y a-t-il eu un ou des jugements ?

Oui

Y a-t-il eu une ou des ententes écrites ?

Oui

Y a-t-il eu implication de la D.P.J. ?

Y a-t-il eu de la violence familiale (physique, psychologique ou économique) ?

Y a-t-il eu une ordonnance au criminel ou l'intervention de la police ?

De quelle façon avez-vous notre nom en référence ? *

Formulaire de médiation